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专访四川大学华西医院-毛庆教授-胶质瘤手术是一

作者:to88通盈官方网站 发布时间:2021-02-11 05:50 浏览次数:

  我们今天分享的主题是胶质瘤手术是一门不完美的技术,首先关于胶质瘤目前的一个治疗方法,麻烦毛老师帮我们做一个简单介绍。

  众所周知,脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤。近几十年来,尽管大家在这方面做了不懈的努力。但是,它的治疗并没有重大的、令人鼓舞的实际性的进展。它的五年存活率仍然徘徊在10%左右,现今胶质瘤的主要治疗手段,仍然是以手术为主,再辅助于放疗化疗等手段。新近大家比较关注的靶向治疗免疫治疗等。前期的实验表明都没有取得我们预期的效果,以靶向治疗为例,贝伐单抗它也仅仅是改善了病人的生存质量。但是,对它的生存时间OS并没有帮助。免疫治疗对病人不论是生存质量或者生存时间上都没有取得实质性的进展。大家比较关注的物理治疗,有电场治疗。电场治疗有资料显示它能让病人多存活几个月,但是又存在着价格昂贵,还有使用不方便等问题。所以,现今胶质瘤的主要治疗还是以手术为主,再辅助于放疗、化疗等综合治疗。

  胶质瘤治疗主要是以手术为主的综合性治疗,手术的原则是最大程度的安全性切除肿瘤。手术最大的挑战就是如何辨识存活的肿瘤与邻近正常脑组织的边界,实现胶质瘤的精准外科切除。胶质瘤手术的精准外科手术切除的目的,我们的愿望是要达到该切除的片甲不留,该保护的毫发无损。长期以来,为了实现这个目标,神经外科医生做了长期不懈的努力。但是,现有的技术条件下很难实现严格意义上的完全该切的片甲不留,该保留的毫发无损。这个主要的问题主要体现在两个方面:

  第一、就是如何精准的认定该切除的,也就是如何在手术中辨认胶质瘤肿瘤组织。

  1、胶质瘤它是脑内病变,呈浸润性生长,它没有边界,它没有包膜,它与正常组织之间是犬齿交错的。它不像很多脑外病变,比如脑膜瘤、神经鞘瘤,它有一个完整的包膜,我们在术中很容易辨认,哪些是肿瘤组织,哪些是正常组织,而且它有一个比较清晰的分界。

  2、我们现在缺乏一个高精度的,在术中辨识肿瘤组织的技术。目前我们采用的主要手段就是肿瘤的荧光染色,或者是荧光导航。现在公认特异性比较高的,比较好的就是5-ALA。但是,5-ALA大家知道它的特异度也只有53%-96%,敏感度也仅仅只有75%-95%。它的阳性的预测值也仅仅只有90%左右,也就是说还有一部分的肿瘤组织没法准确的精准的辨识。

  3、现今的技术还没有一个能够实现对肿瘤组织片甲不留,精准外科切除的一项技术。要在那个犬齿交错的这种环境下,只切除肿瘤组织而不损伤正常的脑组织,这个技术要求是非常非常高的。但是迄今为止,我们没有这样的技术。所以,我们没法精准的辨识,我们该切除的肿瘤组织。

  第二、主要是体现在如何实现该保护的要毫发无损,也就是说我们术中的脑保护。我们现在借助脑保护的技术,就是一些新型的手术辅助技术,比如说包括神经导航、神经功能导航、术中电生理监测、术中核磁共振、荧光引导手术、B超定位、直接电刺激等。这些所有的新技术在脑保护方面,帮助我们实现最大程度的切除肿瘤方面发挥了一定的积极的作用。

  但是,每项技术都有各自的缺陷,比如说功能核磁共振,它是一个无创的,它可以重复而且还可以纵向的观察。但是,它没法辨别重要功能区和可被代偿的区,而且它的操作,它的比值,它的成像,它要依靠数学模型的选择,任务的选择等等的影响。所以,它的敏感度,特异度也就没有达到我们希望的那种百分之百。它在运动区,它的敏感度91%左右,特异性76%左右;在语言区要更加差一些,它的敏感性只有67%左右,特异性百分之55左右。

  又如我们临床非常常用的就是DTI技术,DTI技术它虽然是一个非侵袭性活体的结构研究。但是,它仍然受到—些技术方面的影响。比如说我们对它的模型的选择,还有当肿瘤侵犯我们纤维束的时候,DTI可能是阴性。还有就是纤维束存在,它并不等于功能存在。而且它的成像以后,有人形容就是它没有方向性,有人打比喻DTI相当于一个河床,至于那个河床里面有没有水,把这水流向哪个方向,现在是没法判定的。这也是DTI技术存在的一些局限。

  再比如现在我们认为脑功能定位脑保护的一个金标准,就是直接电刺激。但是,直接电刺激也存在着一些局限,比如说在唤醒条件下进行的直接电刺激,它存在着是假阴性,这是包括一些假阳性。还一个皮层刺激,它无法像皮层下刺激那样,能够明确和功能区的距离。在全麻下的电刺激也只限于对M1区和CST进行定位和监测,但是它对辅助运动区、副运动区它没法进行监测。

  所以,现在的所有的核心技术都有它一定的局限性,也就是说不能从实现我们希望的或者是严格意义上百分之百的对我们脑组织进行保护。所以,我觉得胶质瘤手术主要存在的问题就是体现在以上几个方面。

  通过以上的这些介绍,我们最主要从三个方面来说这个问题,最主要从三个方面来说这个问题:

  第一、由于胶质瘤的生物特性,手术是不能根治或者是不能完全治愈胶质瘤的。我们做胶质瘤的人都清楚这一点,也必须要认识到这一点。

  第二、在现有的技术条件下,只能实现最大程度的安全性切除肿瘤,但是并做不了可能该切除的我们片甲不留,该保留的毫发无损,也就是说现在采取的策略只能是丟卒保车,或者是丟车保帅的问题。只要切除肿瘤切到了边界或者是实现了影像学的全切,都是对脑组织或多或少的都有损伤。

  第三,关于脑功能的问题我们现在有些报告、有些文献讲座老是说采取了什么技术,实现了肿瘤全切,而且没有永久性的神经功能废损。这个只是一个粗略的大致情况,严格意义上它并没有实现没有功能废损。因为脑功能按照以前的观点,它是一个皮质的功能区或者区功能区,对应相应的功能,它是一个点对点的关系。比如说Broca区,它对应的是运动性语言,比如说中央前回运动区对应的对侧肢体的运动,对应的对侧肢体的运动。现有的观念我们脑它不是单纯的一个点对点的关系,它是一个脑网络,皮质功能区之间,功能区与功能区皮质下的纤维束之间,还有纵横交错的联系。另外,以前传统的观念认为脑功能分区,有功能区、有哑区。现在认为我们整个大脑哑区并不存在哑区,并不存在,实际上所有的脑组织都有功能。只是有些脑功能我们现在没法认识到。所以,只要实现了影像学的全切或者切到胶质瘤的边界,对正常的脑组织都或多或少都有损伤,对脑功能也就有损伤,只是这些脑功能是我们现有的技术没法准确评估,或者在术中进行监测。我们能够做到的只是一些对我们生存质量有关的一些主要关键的一些功能。比如说像我们的运动功能、语言功能、但是还有些高级的认知功能。我们没法评估,也没法监测。

  所以,从上面三个方面我们可以看出胶质瘤的手术,并不是治疗胶质瘤的一个终极手段。所以,它是一个不完美的技术,我相信随着科技的进步未来在一定的时间,它一定会被另外一项完美的技或者治疗手段所取代。当然我要强调一点,胶质瘤手术不是一项完美的技术,并不是否认胶质瘤手术的历史贡献和现实价值。现今胶质瘤的治疗手术仍然是一个主要手段。


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